Nieuw account aanmaken

Wilhelmina Kinderziekenhuis

Chronische nierziekten

Kindernefrologie WKZ PRO-ACTIVE

Nieuw account aanmaken

Afdeling	Kindernefrologie WKZ PRO-ACTIVE
Ziekenhuis	Wilhelmina Kinderziekenhuis
Eerste twee letters voornaam en eerste twee letters achternaam van uw kind (zonder spatie)
Uw account	Wat is uw relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is uw geboortedatum? dd-mm-jjjj Uw e-mailadres: Is er nog iemand anders die zorg draagt voor het kind? Ja Nee Wat is zijn/haar relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is zijn/haar geboortedatum? dd-mm-jjjj Wilt u een apart account (met eigen wachtwoord) aanmaken voor deze persoon, vul dan hieronder zijn/haar e-mailadres in. U kunt het veld ook leeglaten, in dat geval deelt u beiden een enkel account.
E-mailadres kind	Als uw kind 8 jaar of ouder is en een eigen e-mailadres heeft, wilt u hier dit adres invullen? Er wordt dan een eigen account aangemaakt voor uw kind, zodat u en uw kind beiden kunnen inloggen met het eigen mailadres en wachtwoord. U kunt dit veld leeg laten als uw kind geen eigen e-mailadres heeft of als u geen apart account wilt aanmaken voor uw kind.
Geboortedatum kind	dd-mm-jjjj
Geslacht	Jongen Meisje Anders
Voorwaarden	Ik ga akkoord met de voorwaarden van KLIK
Patiëntnummer	Vul hier het patiëntnummer van uw kind bij het ziekenhuis in. Weet u dit nummer niet dan kunt u dit leeg laten.