Nieuw account aanmaken

Leids Universitair Medisch Centrum

Stollingsziekten

Stollingsziekten LUMC

Nieuw account aanmaken

Afdeling	Mijn kind komt bij de hematoloog
Ziekenhuis	Leids Universitair Medisch Centrum
Eerste twee letters voornaam en eerste twee letters achternaam van uw kind (zonder spatie)
Uw account	Wat is uw relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is uw geboortedatum? dd-mm-jjjj Uw e-mailadres: Is er nog iemand anders die zorg draagt voor het kind? Ja Nee Wat is zijn/haar relatie tot het kind? Moeder Vader Verzorger (man) Verzorger (vrouw) Oma Opa Wat is zijn/haar geboortedatum? dd-mm-jjjj Wilt u een apart account (met eigen wachtwoord) aanmaken voor deze persoon, vul dan hieronder zijn/haar e-mailadres in. U kunt het veld ook leeglaten, in dat geval deelt u beiden een enkel account.
E-mailadres kind	Indien uw kind 8 jaar of ouder is en een eigen e-mailadres heeft, wilt u hier dit adres invullen? Zowel u als uw kind zal dan het wachtwoord toegestuurd krijgen en bericht krijgen wanneer het tijd is om de vragenlijsten in te vullen. U kunt dit veld leeg laten als uw kind geen eigen e-mailadres heeft.
Geboortedatum kind	dd-mm-jjjj
Geslacht	Jongen Meisje Anders
Voorwaarden	Ik ga akkoord met de voorwaarden van KLIK
Datum eerstvolgende afspraak:	Ik weet de volgende afspraak met de behandelaar nog niet. dd-mm-jjjj
Behandelaar	Tony Neuman